Formulaire d'inscription

(English version)

Madame      Mademoiselle       Monsieur

Nom Prénom

Adresse

               

Code postal      Ville

Pays

Téléphone Fax

e-mail

Organisme

Je suis membre de :

SFdS MAS-SMAI
ASSQ BSS
SFB SFC
SSC SSS

Je propose :

Une communication orale
Une communication affichée
Une démonstration de logiciel

Titre

         

Auteur(s)

Repas

Je réserve mes repas pour la durée des Journées (75 € pour 5 jours)                Oui Non

Il sera possible, en fonction du nombre de places disponibles (qui sera restreint), de réserver vos repas lors de votre arrivée au tarif de 20 € par repas.

Les droits d'inscription aux Journées comprennent :
- la participation à toutes les sessions scientifiques et démonstrations de logiciels
- les actes du congrès
- le dîner de gala
- le programme social du mercredi après-midi
- les pauses café

Les repas autres que le dîner de gala ne sont pas inclus dans les droits d'inscription. Un supplément pourra être demandé pour certaines activités du mercredi après-midi.

Comptez-vous participer au dîner de gala ?                                 Oui Non

Participation d'un accompagnant au dîner de gala : 50 € ?            Oui Nombre

Annulation

Le remboursement des droits d'inscription sera possible sur demande écrite reçue avant le 19 avril 2002. Il donnera lieu à une retenue de 100 € pour frais. Aucun remboursement ne sera effectué après cette date.

Règlement

Total (inscription) € +
Repas € +
Accompagnant x 50 € € =
Total général

 

Ci-joint un chèque de à l'ordre des JSBL2002  
Ci-joint une photocopie de l'ordre de virement  
Ci-joint un bon de commande numéro
Je désire une facture en exemplaire(s)  
Je désire un fichet congrès SNCF  

 

Remplir et imprimer le formulaire d'inscription; ŕ renvoyer par fax (32 10 47 30 32) ou par courrier ŕ :

JSBL 2002
Institut de statistique
Université catholique de Louvain
Voie du Roman Pays 20
B-1348 Louvain-la-Neuve
Belgique